Model van aanvraag aan de adviserend–arts op basis van het koninklijk besluit van 23.03.2019 tot uitvoering van het artikel 37, § 16bis, eerste lid, 3°, en vierde lid, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, voor de wat actieve verbandmiddelen betreft.